泌尿时讯 发表时间：2026/5/7 17:26:23
编者按：前列腺癌是全球男性发病率第二、死亡率第五的恶性肿瘤。近年来，随着分子生物学技术的飞速发展和新型药物的不断涌现，前列腺癌治疗已正式迈入精准医学时代。从传统的“一刀切”治疗模式，到基于精准分期和分子分型的个体化治疗，临床决策正在发生深刻变革。本期我们特别邀请到四川省肿瘤医院副院长廖洪教授，为我们深入解读前列腺癌精准治疗的核心转变、前沿技术落地现状以及基层推广的破局之道。
廖洪教授：随着现代医学的持续发展，个体化治疗与规范治疗已成为肿瘤临床工作的核心方向。对于前列腺癌这类生物学行为高度异质性的肿瘤而言，精准治疗的重要性尤为突出。但必须强调的是，精准治疗的前提是精准诊断，没有精准的诊断，就谈不上精准的治疗。
精准诊断是一个多维度的概念，它不仅包括传统的病理组织学诊断 —— 即明确是否为前列腺癌，还涵盖了两个关键层面：一是精准的临床 TNM 分期，准确判断肿瘤是否发生转移以及转移的范围；二是分子病理诊断，通过基因检测等手段揭示肿瘤的分子特征。只有综合这三方面的信息，才能为患者制定真正个体化的精准治疗方案。
目前，国家卫健委和国家癌症中心正在全国范围内大力推行前列腺癌诊疗质量控制工作，其中首次治疗前的临床 TNM 分期准确率被列为首要质控指标。这充分说明了精准分期在整个治疗链条中的基础性地位。过去传统的治疗模式，往往存在“确诊即治疗”的盲目性，不区分疾病分期和风险分层，导致早期患者被过度治疗、晚期患者治疗不足的情况时有发生。
而精准治疗的核心逻辑，就是根据患者的具体情况“量体裁衣"：对于局限性早期前列腺癌，根治性手术或放疗仍是首选的治愈性手段；对于转移性前列腺癌，则需要根据分子分型选择合适的系统治疗方案，包括新型内分泌治疗、靶向治疗以及近年来备受关注的核素治疗等。在前列腺癌发生发展的每一个阶段，都需要基于循证医学证据制定个体化的治疗策略。
临床医生要实现从“经验驱动”向“证据驱动”的转变，首先要树立“先诊断后治疗、先分期后治疗”的理念，严格遵循国内外权威指南的推荐；其次要不断学习和掌握最新的诊疗技术和研究进展，将高质量的临床研究证据转化为日常临床实践；最后要重视多学科协作（MDT），整合泌尿外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等多个学科的智慧，为患者提供最优化的诊疗方案。
廖洪教授：PSMA 靶向放射配体疗法（RLT）和 PARP 抑制剂是近年来晚期前列腺癌精准治疗领域最具突破性的进展，它们的出现为许多既往治疗失败的患者带来了新的生存希望。但在临床落地过程中，确实面临着一些现实挑战。
（一）PSMA 靶向放射配体疗法：精准“核打击”前列腺癌细胞
首先谈谈PSMA 靶向放射配体疗法，其中最具代表性的是 177Lu-PSMA-617。基于全球多中心 Ⅲ 期 VISION 研究和 PSMAfore 研究的阳性结果，177Lu-PSMA-617 已获得美国 FDA 批准用于治疗 PSMA 阳性的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者。
VISION 研究显示，与标准治疗相比，177Lu-PSMA-617 联合治疗可显著延长患者的中位总生存期 4 个月（15.3 个月 vs 11.3 个月），中位影像学无进展生存期延长 5.3 个月（8.7 个月 vs 3.4 个月）。而 PSMAfore 研究进一步证实，在化疗前使用177Lu-PSMA-617 ，可使患者的疾病进展或死亡风险降低 59%，中位影像学无进展生存期翻倍（11.6 个月 vs 5.6 个月）。
然而，这项技术在国内的落地仍面临两大障碍：一是检测能力的限制。使用177Lu-PSMA-617 治疗的前置条件是必须通过68Ga-PSMA PET/CT 检查确认肿瘤表达 PSMA，但目前这项检查主要集中在省级以上的大型三甲医院，绝大多数基层医院尚不具备开展条件；二是经济负担较重。放射性核素治疗目前尚未被纳入国家医保目录，单次治疗费用较高，给患者带来了不小的经济压力。
（二）PARP 抑制剂："合成致死”精准杀伤 HRD 阳性肿瘤
再来看PARP 抑制剂。PARP 抑制剂的作用机制是“合成致死"，即针对存在同源重组修复缺陷（HRD）的肿瘤细胞，通过抑制 PARP 酶的活性，导致肿瘤细胞 DNA 损伤无法修复而死亡。其中，BRCA1/2 基因突变是最明确的疗效预测生物标志物。
基于 PROfound、TRITON3、GALAHAD 等多项 Ⅲ 期临床研究的结果，奥拉帕利、卢卡帕利、尼拉帕利等 PARP 抑制剂已先后获批用于治疗携带 HRR 基因突变的 mCRPC 患者。PROfound 研究显示，对于携带 BRCA1/2 或 ATM 基因突变的 mCRPC 患者，奥拉帕利相比新型内分泌治疗可显著延长中位总生存期（19.1 个月 vs 14.7 个月），疾病进展或死亡风险降低 31%。TRITON3 研究则证实，在 BRCA 突变、ARPI 经治未化疗的 mCRPC 患者中，卢卡帕利显著优于多西他赛 / ARPI，大幅延长 rPFS（HR=0.50），成为首个对比化疗阳性的 PARP 抑制剂 III 期研究，改写 BRCA 突变 mCRPC 治疗顺序。
与 PSMA 靶向治疗类似，PARP 抑制剂的临床应用也受到基因检测能力的制约。使用 PARP 抑制剂前必须进行 HRR 基因检测，特别是 BRCA1/2 基因检测，只有存在这些基因突变的患者才能从中获益。目前，能够开展这类基因检测的医疗机构同样主要集中在头部医院，基层医院的检测能力普遍不足。不过，值得欣慰的是，目前多个 PARP 抑制剂已被纳入国家医保目录，只要符合适应症，患者的经济负担已大大减轻。
廖洪教授：正如我刚才所提到的，精准治疗的核心是“先检测后治疗”，但基因检测和分子影像检查能力的不足，是当前制约精准医学在基层落地的最大堵点。基层医院由于患者数量有限、资金投入不足、专业人才缺乏等原因，很难独立开展这些高端检测项目。
针对这一问题，我认为医疗资源共享是最现实、最有效的解决方案。我们可以通过城市医疗集团、县域医共体或者专科联盟的形式，建立区域内的检测中心，实现“基层采样、上级检测、结果互认”。例如，我们四川省肿瘤医院牵头成立了四川省肿瘤诊疗质量提升联盟，在联盟内部建立了统一的病理诊断中心和基因检测平台。基层医院只需负责采集患者的标本，然后统一送到联盟中心进行检测，检测结果在联盟内所有医院互认。这样既解决了基层医院设备和人才不足的问题，又保证了检测结果的准确性和规范性，让基层患者在家门口就能享受到与大医院同等水平的精准诊断服务。
第二点，进一步完善医保政策，扩大精准治疗药物和检测项目的医保覆盖范围。虽然目前部分 PARP 抑制剂已纳入医保，但基因检测费用尚未被普遍纳入，这在一定程度上影响了患者的检测积极性。希望未来能够逐步将必要的基因检测项目纳入医保报销范围，同时加快更多新型精准治疗药物的医保谈判进程，进一步减轻患者的经济负担。
第三点，加强基层医生的培训和教育。精准医学是一个快速发展的领域，新的研究成果和治疗手段不断涌现。我们需要通过学术会议、继续教育、远程会诊等多种形式，帮助基层医生及时了解和掌握最新的诊疗指南和技术进展，提高他们对精准治疗的认识和应用能力。
最后，推动分级诊疗制度的落实也至关重要。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，让不同级别、不同类型的医疗机构各司其职：基层医院主要负责前列腺癌的筛查、早期诊断和随访管理；上级医院则负责疑难病例的诊治和新技术的开展。这样既能优化医疗资源配置，又能提高整体诊疗效率，让更多患者受益于精准医学的发展成果。
从经验医学到循证医学，再到精准医学，前列腺癌的治疗模式正在经历一场深刻的革命。虽然目前精准医学在基层的推广仍面临诸多挑战，但随着医疗资源共享机制的不断完善、医保政策的持续优化以及分级诊疗制度的深入推进，我们有理由相信，在不久的将来，精准治疗的阳光必将普照每一位前列腺癌患者。
廖洪 教授
主任医师、研究员、博士生导师
四川省肿瘤医院副院长、 泌尿外科学科带头人
四川省“卫生健康英才计划”首席专家
四川省卫健委学术技术带头人
四川省抗癌协会副理事长
四川省卫健委泌尿系统肿瘤医疗质量控制组组长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会 常委
中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）委员
四川省老年医学学会泌尿外科专委会主任委员
《JCO-泌尿男生殖系肿瘤专刊》编委《临床泌尿外科杂志》编委中组部/教育部/科技部/中科院“西部之光”北京协和医院访问学者，曾参加欧洲泌尿外科大师班和美国霍普金斯医学院“中国泌尿外科领军人才培训项目”学习深造
（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）
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