编者按：近日，北京泌尿肿瘤青年医师学术交流会在北京成功召开。本次会议聚焦泌尿系统肿瘤领域的最新前沿进展，汇聚了众多国内顶尖的中青年专家，旨在通过思维的碰撞推动临床诊疗水平的提升。会上，来自四川大学华西医院的鲍一歌教授以《新辅助治疗MIBC患者的后续处理》为题，发表了精彩的主旨演讲。鲍教授引用唐宋诗词，形象地描绘了当前肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗领域翻天覆地的变化，以及随之而来的复杂临床挑战。本文基于鲍一歌教授的会议报告，对其核心观点、对重磅研究（EV-303、Niagara）的独到解读以及对未来治疗策略的冷峻思考进行系统梳理，以期为临床同仁提供参考。

芳林新叶催陈叶：MIBC围手术期治疗的全新画卷

鲍一歌教授在报告伊始，引用唐代诗人刘禹锡的“芳林新叶催陈叶，流水前波让后波”来形容当下MIBC治疗领域的剧变。他指出，近年来，MIBC的治疗模式已经完全翻开了一个全新的篇章。与过去单一的化疗新辅助联合根治性手术相比，现在的围手术期治疗引入了抗体偶联药物（ADC）、免疫检查点抑制剂以及各类精准治疗手段，旧有的治疗格局已被彻底打破。特别是以EV-303和Niagara研究为代表的突破性成果，如同“杏林新叶”，为患者带来了前所未有的生存获益。然而，正如杨万里诗云：“正入万山围子里，一山放出一山拦”。鲍一歌教授深刻指出，临床研究的一步跨越，往往伴随着无数新问题的涌现。当新辅助治疗方案发生根本性改变后，后续的治疗路径该如何规划？这一问题目前在学术界尚无定论，却又是临床实践中亟待解决的痛点。

药物研发与临床路径的“逆向冲突”：后线治疗的空窗困境

鲍一歌教授敏锐地指出了当前药物研发逻辑与临床治疗逻辑之间存在的根本性冲突。通常，新药研发遵循“从后线往前线”的推进策略，一路披荆斩棘，最终确立在一线甚至围手术期的地位。然而，临床治疗方案的制定则是“从前往后”的，即先确定新辅助方案，再定辅助方案，最后是系统治疗方案。

这种冲突导致了一个尴尬的局面：当疗效卓越的新药（如维迪西妥单抗、维恩妥尤单抗等）成功进军新辅助治疗领域后，它实际上“烧毁”了自己作为后线挽救治疗的桥梁。当患者在接受了前线最强药物治疗后，一旦出现复发或转移，后线留下了巨大的治疗空白。因为最有效的武器已经用过了，这导致临床医生在面对新药“挥剑茫然四顾”时，对后续方案的选择感到无所适从。这是当前新辅助治疗策略激起“千层浪”背后的深层原因。

新辅助疗效的预后价值与“三明治”模式的僵化悖论

新辅助治疗的一个核心价值在于其作为体内药敏实验的预测功能。鲍一歌教授回顾了从SWOG 8710研究以来的共识：新辅助治疗效果好的患者，其预后往往更佳。基于此，临床上衍生出了一系列基于疗效调整的策略，例如CheckMate-274研究针对新辅助化疗后仍有残留病灶（ypT2或淋巴结阳性）的患者推荐术后纳武利尤单抗辅助治疗，或Imvigor 010研究尝试根据ctDNA结果进行调整。

然而，鲍教授对当前热门的EV-303、EV-304、VOLGA等研究采用的固定“三明治”式治疗模式提出了质疑。这些研究规定了术前与术后使用完全相同的药物方案，且疗程固定。虽然这种设计在商业上取得了成功，能够保证药物的使用周期，但从医学角度看，它似乎抛弃了新辅助治疗“根据疗效指导后续决策”这一重大优势。

鲍教授提出了一连串发人深省的问题：如果新辅助效果极佳（如达到pCR），患者是否还需要僵硬地完成术后所有周期的ADC治疗？是否可以降级治疗，甚至免除放疗或保膀胱？反之，如果效果不佳，是否应该坚持原方案？目前的“一刀切”模式是否真正满足了患者的个体化需求，还是在某种程度上束缚了医生的手脚？

深度剖析Niagara与EV-303：pCR的异质性与辅助治疗的真实价值

针对备受瞩目的Niagara研究（新辅助化免+辅助免疫），鲍一歌教授进行了深入的技术性拆解。该研究试图证明辅助阶段免疫治疗的价值，数据显示即使是达到病理完全缓解（pCR）的患者，术后继续使用免疫治疗也比仅做术前化疗的对照组效果好。但鲍教授指出，这一结论存在逻辑漏洞。

由于实验组在术前已经使用了免疫药物，而免疫检查点抑制剂具有极长的“拖尾效应”。引用肺癌及药代动力学数据，PD-1/PD-L1抗体在停药后数月甚至一年内，体内的受体仍可能处于饱和状态。因此，Niagara研究的设计（术前免疫+术后免疫 vs 术前化疗）无法单纯剥离出“辅助免疫”的独立贡献，它更多证明了“围手术期整体策略”的优势，或者说是“免疫诱导的pCR”与“化疗诱导的pCR”在生物学行为上的不同。

鲍教授进一步通过EV-303的数据强调，不同治疗手段达到的pCR质量是不同的。EV-303中，仅靠经尿道电切（TURBT）达到的局部pCR，其预后远不如系统治疗（EV+P）诱导的pCR。这提示我们，新辅助治疗的终极目标不应仅仅是追求局部的病理缓解，而是要通过系统治疗消灭远处的微转移灶。盲目通过叠加局部治疗（如放疗）来提升pCR率，可能并不能转化为患者的长期生存获益。

ctDNA指导下的精准治疗：理想丰满，现实骨感？

在谈及未来精准治疗的方向时，循环肿瘤DNA（ctDNA）被寄予厚望。然而，鲍一歌教授结合Niagara研究的数据给这一热点“泼了一盆冷水”。研究数据显示，绝大多数患者在经过新辅助治疗后，ctDNA均转为阴性。在Niagara研究中，达到pCR且ctDNA阳性的仅有3例，未达到pCR且ctDNA阳性的也仅有14例。

这意味着，虽然“根据ctDNA结果升级或降级治疗”的理念听起来非常诱人，但在实际操作层面，由于大部分患者治疗后ctDNA本身就会转阴，这一生物标志物的指导窗口极其狭窄。如果强行依据pCR状态和ctDNA状态将患者细分为6-8个亚组进行临床研究，其实施难度将极其巨大。因此，ctDNA能否真正成为指导后续治疗的“罗盘”，目前仍需谨慎评估。

结语：走出“万山圈子”，探索个体化真谛

鲍一歌教授的报告不仅是对最新数据的解读，更是一次对临床思维的深刻拷问。他提醒我们，在免疫治疗与ADC药物高歌猛进的时代，不能被商业化研究的固定模式所其所困。面对T3、T4及淋巴结阳性等异质性极强的患者群体，我们需要更精细的分层，而不是混为一谈。

尽管前方“一山放出一山拦”，充满了未知与挑战，但这正是医学进步的动力。未来的方向应是打破僵化的“三明治”方案，探索基于生物学反馈的动态治疗策略，在保证疗效的同时，尽可能降低毒性，实现真正的患者获益最大化。正如鲍教授所言，这虽是“漫谈”，却是通往精准医疗必经的思辨之路。

鲍一歌 教授

四川大学华西医院泌尿外科副教授，硕士生导师

四川大学医学博士，加拿大西安大略大学理学博士

华西医院泌尿外科上尿路尿路上皮癌亚专业组长

中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌协作组副组长

中国医师协会泌尿外科医师分会青委副主任委员

中国研究型医院协会泌尿外科专委会青委副主任委员

四川省医师协会泌尿外科医师分会青委副主任委员

中国抗癌协会泌尿外科分会青年委员

执笔编写中华医学会《上尿路尿路上皮癌》指南以及中国医师协会《上尿路尿路上皮癌》专家共识。

主编《上尿路尿路上皮癌问答》专著一部，参编《上尿路尿路上皮癌》专著一部

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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