编者按：前列腺癌是全球三分之二国家最常见的癌症，预计未来二十年内其发病率和死亡率都将翻倍。过去三十年，前列腺癌的诊疗快速发展，包括多参数磁共振成像（mpMRI）、PET检查、机器人手术、影像引导的大分割与立体定向放疗、新型抗雄激素药物以及放射性配体治疗等。近日，素有“神刊”之称的《临床医师癌症杂志》（CA A Cancer J Clinicians，2025年最新IF=232.4）发表的一篇综述，系统介绍了前列腺癌的诊疗现状。本文总结局限性前列腺癌的根治性（以治愈为目标）治疗进展。

局限性前列腺癌的整体管理基于风险分层（见下图）。当决定需要积极治疗时，应让患者同时就诊于泌尿外科医师和放疗科医师，以全面讨论各种根治性治疗方式的获益与风险。对于自然寿命内不太可能引起症状的癌症，或预期寿命＜5年的患者，也可选择观察等待，以避免不必要的治疗。

△前列腺癌的诊疗路径

主动监测

主动监测（AS）是指对低危或部分中危前列腺癌进行密切随访，以推迟或避免根治性治疗，从而在癌症控制与“尿、肠、性”毒性之间取得平衡。2000年代以来的SPCG-4、PIVOT、ProtecT等多项研究进一步证明了主动监测的可行性。

当前证据表明，GG 1患者10–15年转移风险＜1%–2%，前列腺癌特异性死亡＜1%。多参数MRI与靶向活检显著减少了无临床意义前列腺癌的检出，避免了过度活检。主动监测策略也正在逐步发展，例如：不再单纯依据活检阳性针数或肿瘤占比作为纳入标准；单独PSA升高不足以启动干预，PSA倍增时间＜3年与肿瘤分级进展的相关性有限；MRI检出的GG 1肿瘤是否与传统活检检出的GG 1肿瘤具有同等长期风险，仍有待阐明。

目前，AS被推荐作为所有低危（GG 1、PSA<10 ng/mL、≤T2）且预期寿命＞10年患者的首选；对部分中危（GG 2、PSA<10 ng/mL、≤T2、MRI及活检提示低肿瘤负荷）患者亦可安全实施。标准监测方案包括：每6个月检测PSA，每12–24个月行多参数MRI，18–24个月时考虑再次活检，或MRI提示进展时行靶向复检。患者或家属的焦虑可作为转为积极治疗的合理理由。

外科手术

对于中高危局限性前列腺癌且预期寿命＞10年者，推荐积极治疗。SPCG-4已证明，对临床检出癌，手术可改善生存；对筛查检出癌，获益尚不明确。通常将PSA＜20 ng/mL作为手术指征，超过此值但影像提示局限性者仍可考虑。年龄本身并非绝对限制，需综合评估全身状态及合并症；肥胖或麻醉高风险为相对禁忌。

机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已成为主流手术方式，而开放耻骨后或会阴入路仍可行。术前mpMRI有助于判断包膜外侵犯，指导神经保护的手术操作。神经保护术可在多数患者中安全实施，保留盆腔丛副交感神经有助于勃起功能恢复。手术结局与医院年手术量及术者经验直接相关（年手术量≥150例的中心并发症更低）。有随机对照研究提示，RARP相较于传统腹腔镜的术后并发症及切缘阳性率更低，但在功能结局方面的差异不大。

前列腺癌手术并发症可分为三类：一是术中出血、直肠/输尿管/闭孔神经损伤；二是疼痛、淋巴囊肿（＜3%）、血栓事件（＜3%）等近期事件；三是尿失禁、勃起功能障碍、膀胱颈挛缩等远期事件。多数患者术后3–6个月恢复控尿；一年完全控尿率50%–70%，机器人与开放术式无差异。在勃起功能恢复方面，单侧和双侧神经功能保护的成功率分别为30%–75%和65%–75%，患者自我报告结局往往更低。磁瓦，膀胱颈挛缩发生率＜5%，若术后接受放疗可升至20%。

盆腔淋巴结清扫（PLND）常用于分期，但无明确生存获益。EAU建议：当列线图预测淋巴结转移风险＞7%时，行扩大PLND可提高分期准确性，但并发症也明显增加（19.8% vs 8.2%）。

在术后随访方面，应在术后6–8周检测PSA，理想值应＜0.1 ng/mL；若＞0.1 ng/mL提示预后不良。之后每6个月测PSA，2–5年后每年一次。出现持续升高时应考虑挽救放疗；当PSA＞0.2 ng/mL时推荐进行PSMA-PET检查，以定位复发部位。

△具有里程碑意义的前列腺癌根治术Ⅲ期随机对照试验

放射治疗

外照射放疗（EBRT）技术不断演进，剂量递增及分割方式优化成为重点。适形放疗较传统放疗显著降低长期直肠炎和出血，剂量递增改善生化控制但增加晚期肠道毒性。当前标准技术为调强放疗（IMRT）或容积旋转调强（VMAT）联合影像引导（IGRT）。

前列腺癌细胞对每次分割剂量增加的放疗（即大分割放疗）更敏感，因此有研究探索了中度大分割（2.4–3.4 Gy）及超分割（≥5 Gy）方案。多项Ⅲ期试验（RTOG 0415、CHHiP、HYPRO、ProfIT）证实，中分割（如60 Gy/20次）与传统分割疗效相当，且急性毒性可接受；老年患者57 Gy/19次方案肠道毒性更低。

HYPO-RT-PC研究则进一步探讨超分割概念，该试验比较了42 Gy/7次与传统分割放疗，结论是无失败生存期等效，但短期（非长期）副作用增加；而立体定向消融放疗或立体定向体部放疗（SBRT）可精确将超分割剂量递送至肿瘤，同时几何学上保护正常组织。在Ⅲ期PACE-B研究中，低危及中危疾病患者使用接受SBRT（GG 2；HR, 0.73; 90% CI, 0.48–1.12; P= .004）显示出生化或临床失败方面的非劣效性，5年控制率为96%。PACE-NODES、PRIME研究将进一步探索五分割治疗在前列腺和盆腔淋巴结中的安全性和有效性。此外，MRI引导的放疗允许每日在线调整剂量，考虑肿瘤和危及器官的位置或形状变化，并进行分次内运动监测，从而减少边界并可能降低毒性。

根治性放疗后，患者应在6个月时检查PSA，之后5年内每6个月一次，之后每年一次。总体而言，前列腺放疗的5年生化控制率因风险组而异，但估计中度大分割放疗或SBRT的生化控制率＞90%。

根治性治疗中的ADT

雄激素剥夺疗法（ADT）可降低血清睾酮，抑制癌症生长并降低PSA。早期发表的临床试验证实，在高风险局限性前列腺癌中，ADT联合放疗可改善总生存期，长程ADT（＞2年）优于短程ADT（6个月）。目前推荐ADT持续时间为中危患者4至6个月，高危患者18至36个月。有数据表明，在极高剂量放疗下，短于24个月的疗程可能足够。使用短程ADT（4至6个月）时，用药顺序可能重要，有分析显示在前列腺放疗中，同步/辅助用药序贯优于新辅助/同步用药序贯。 Gleason 3 + 4或更低的中风险患者可单独接受放疗。

对于接受术后前列腺床放疗的患者，增加两年的抗雄激素治疗显著改善无转移生存期和总生存期。RADICALS-HD试验证实，长程ADT（24个月）比短程ADT（6个月）改善无转移生存期（HR 0.773；P=0.029），但未观察到明确的总生存期获益。关于6个月ADT使用的证据存在矛盾，部分研究报告无转移生存期或无进展生存期获益，而其他试验则未发现获益，因此可根据个体风险-获益讨论决定是否提供。RADICALS-HD试验的三组比较（无ADT、短程、长程）未发现无转移生存期获益。

近距离照射治疗

低剂量率永久性粒子植入或高剂量临时性近距离照射治疗，单独或联合外照射放疗，可用于特定的中高危患者。禁忌症包括：大面积经尿道切除缺损、严重下尿路症状（尿流峰值<10 cm³/秒，残余尿量>100 cm³）、前列腺体积过大、预先存在的瘘管、无直肠、共济失调毛细血管扩张症或任何影响麻醉的合并症。五年生化控制率在低、中、高风险疾病中分别为＞85%、69%～97%和63%～80%。3-4级副作用通常＜5%，但部分研究显示泌尿生殖毒性显著更高。

前列腺切除术后放疗

预后评分和风险分层模型可帮助分层前列腺切除术后的风险和结果。放疗可作为辅助治疗（术后常规进行）或挽救性治疗（PSA升高）。早期挽救性放疗可能改善前列腺切除术后高风险患者的全因死亡率。尽管早期辅助放疗试验显示获益，但近期试验和荟萃分析支持观察和早期挽救性放疗，因为辅助放疗在无生化复发生存期上无明确获益，但增加泌尿和肠道毒性。若在PSA＜0.5 ng/mL时启动放疗，结果更佳，但应尽早开始治疗。早期挽救性放疗是标准护理，可在术后PSA达0.2 ng/mL或连续2～3次PSA上升时提供治疗。盆腔放疗联合前列腺床放疗和短程ADT可改善无进展生存期。

局灶治疗

目前证据不足以推荐微创局灶治疗（如高强度聚焦超声HIFU或冷冻疗法）治疗局限性前列腺癌，尤其是考虑到需要挽救性二线治疗且缺乏随机临床数据，应仅在临床试验或前瞻性登记中提供。

非转移性疾病的系统治疗

阿比特龙用于非转移性高风险疾病（定义为N1状态或至少两项：T3/T4、PSA >40 ng/mL或GS 8-10）显著改善无转移生存期（6年绝对获益13%；HR 0.53，P＜0001）和总生存期（HR 0.60，P＜0.0001），根据荟萃分析，应推荐为期两年的ADT联合前列腺放疗。多西他赛作为新辅助治疗用于高危局限性前列腺癌可改善无复发生存期，但在根治性前列腺切除术或根治性放疗后的辅助治疗中无获益。因此，其使用频率较低，尤其是在新型抗雄激素药物引入后，不推荐用于局限性疾病。阿帕他胺和恩扎鲁胺的临床试验正在进行中。

▌参考文献：

Chakrabarti D, Albertsen P, Adkins A, et al. The contemporary management of prostate cancer. CA Cancer J Clin. Published online June 26, 2025. doi:10.3322/caac.70020

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