编者按：在6月14—15日举行的“CACA整合前列腺肿瘤大会”上，国内众多专家学者秉承“肿瘤防治，赢在整合”，围绕前列腺癌CACA最新指南解读、前沿进展汇报、疑难病例MDT讨论等展开学术交流。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授带来了题为《前列腺癌外科治疗的三个境界——技巧知新、器械创新、理念革新》的精彩报告，现整理如下。

前列腺癌是全球男性发病率第1位、死亡率第5位的恶性肿瘤，也是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。尽管中国及东亚的前列腺癌发病率低于西方国家，但近年来中国前列腺癌的发病率上升趋势明显，2018年上海浦东新区的前列腺癌发病率已位居男性恶性肿瘤第3位。然而相较于欧美及日韩发达国家，中国前列腺癌初诊时分期偏晚，PSA水平更高，导致5年生存率仅为70%左右，而这些发达国家的5年生存率可达90%以上。

叶定伟教授指出，根治性手术切除是局限性前列腺癌患者的重要治疗手段，但仍存在提升空间。对于非局限性肿瘤，探讨手术的适用性和效果同样重要。此外，寻找更适合中国人的手术平台也是提高治疗效果的关键。自2023年上海市泌尿肿瘤研究所成立了机器人手术创新中心以来，该中心已完成机器人辅助前列腺癌根治术2100多台，实现了机器人手术系统“双机并行”，“质”“量”齐飞，使得前列腺癌外科治疗的“复旦肿瘤”模式不断升级，从追求功能保护及完整根治三连胜的“1.0模式”，到探索最佳人群的“2.0模式”，再到新型手术平台建设的“3.0模式”。

早期肿瘤

专注极致技巧及最佳功能

随着对手术解剖的深入认识，保留重要解剖结构（如尿道括约肌及周围筋膜韧带、神经血管束等）、加强功能重建已成为前列腺根治性手术治疗的重要内容。传统粗放式的前列腺癌根治术出血量大，术后尿失禁和性功能障碍率高。复旦肿瘤团队摸索出符合国人骨盆解剖特点（“深桶” vs. “浅盆”）的手术方式，深耕微创治疗，建立精准机器人（达芬奇Xi）手术治疗体系，使得手术更加精准化，手术时间可控制在60分钟左右，出血量约20ml，尿控和性功能恢复率可分别达99%和70%，更易达到“三连胜”手术效果。叶定伟教授进一步介绍了机器人辅助前列腺癌根治术中的操作要点和“复旦肿瘤”经验。

首先，在保留勃起神经、恢复勃起功能方面：

针对存在脆弱的神经血管，建议最小化点凝减少对神经的损伤；

针对肿瘤处理不当易出现切缘阳性问题，建议细致地确定粘连侵犯的部位；

针对正常尿道的保留和肿瘤控制相平衡的问题，建议最大化保留功能尿道，同时减少尖部切缘阳性。

其次，对神经血管束（NVB）进行“内卷式”缝合止血：

保留神经后神经血管束内侧暴露，这样不易损伤内侧神经；

外侧及直肠面神经较少，缝合支撑组织较多；

出血点以血管窦为主，可通过包埋压迫止血

再者，改良的前加固方法，可稳固控尿结构：

耻骨前列腺韧带是控尿的功能部分，易于操作，缝合更加确切、可靠；

加固吻合口，可进一步降低尿漏风险；

加固膀胱括约肌，稳固膀胱颈结构。

进展期患者

精准选择提升疗效

对于局部晚期、淋巴结转移或者CRPC患者，常规医学影像（骨扫描/盆腔MR）无法准确分期。复旦肿瘤团队率先开展基于PSMA精准医学显像，突破中期患者的精准分期困局，包括从99mTc-PSMA SPECT/CT到68Ga-PSMA PET/CT的临床探索应用。团队发表在Annals of Surgical Oncology的研究显示，针对局晚期前列腺癌，基于PSMA的精准医学显像优于传统盆腔MRI，可敏感的检出盆腔转移淋巴结，指导盆腔淋巴结清扫；发表在Asian Journal of Andrology的研究显示，针对生化复发前列腺癌，PSMA精准显像对转移灶的检出率高达78%，远高于传统影像的40%。目前，该团队已经在MRI基础上，引入PSMA指导前列腺癌的挽救性、扩大盆腔淋巴结清扫。

△MRI、PSMA指导下的挽救性、扩大盆腔淋巴结清扫

此外，复旦肿瘤团队还开展了多项手术相关的临床试验，牵头数量稳居全国第一，涵盖新辅助＋手术、寡转移手术、寡转移手术＋放疗、手术＋质子重离子等临床试验。其中，基于CHART研究在mHSPC领域二代抗雄新药瑞维鲁胺取得成功，开展了二代抗雄药物新辅助治疗的III期研究；在寡转移疾病的手术临床试验方面，该管对2022年发表于European Urology Oncology的随机对照试验显示，在ADT基础上联合减瘤性手术或放疗是安全可行的，进展生存期（PFS）显著优于单独ADT治疗。另一项正在开展的CHAMPION研究（NCT05717582），将使用PSMA PET/CT，针对≤10个寡转移灶的mHSPC患者进行最大化减瘤性治疗；此外，该团队牵头的寡转移前列腺癌手术联合质子重离子放疗对比标准内分泌治疗的前瞻性Ⅱ期临床试验，初步结果显示手术联合质子重离子放疗可延长患者rPFS和OS，有望进一步拓宽寡转移患者的治疗选择。

智造强国

首个国产分体式机器人平台

全球机器人手术平台已装机近1万台，共完成1000万余台次机器人手术。在我国，泌尿外科是使用机器人手术比例最大的临床学科，而机器人辅助前列腺癌根治术具有巨大的优势，包括操作更精细、微创，术后功能恢复佳以及复杂手术的适应性更强等。

叶定伟教授带领团队，自2021年起参与研发国产模块化手术机器人，牵头全国多中心临床试验，目前已完成135 例临床前试验，成功完成泌尿外科、妇科人体试验。分体式、模块化的新型机器人手术系统，能够提供多种设备和手术器械配置选择，满足不同阶段腔镜医生临床需求。

全球机器人手术协会（SRS）创始人、主席Vipul Patel教授与复旦肿瘤团队共同进行实机测评，并给予高度评价，“我几乎不需要学习曲线，可以灵活地使用手术器械、精准地进行解剖分离……”。叶定伟教授已受邀参加2024年SRS（世界机器人大会）及CILR-AI（腔镜和机器人技术挑战大会）进行大会发言，分享机器人手术系统的“中国智造”。

△应SRS主席Patel教授邀请，叶定伟教授在SRS大会上展示国产分体式手术机器人研究成果

前列腺癌圣加仑共识会（APCCC）被誉为国际泌尿肿瘤界顶级“俱乐部”，叶定伟教授作为中国大陆唯一代表，已连续三届受邀参加APCCC，与国际学者共同探讨热点话题，分享前列腺癌诊治的中国经验和中国方案，包括：局部治疗在前列腺癌的地位，针对转移性疾病的多学科团队（MDT）诊疗模式，大型医疗装备国产化，前列腺癌新型治疗药物和诊断技术研发等。这些经验分享获得国际专家的高度认可，向全球展示了中国学者在前列腺癌诊治方案制定中的话语权。

△叶定伟教授连续三届受邀参加APCCC共识讨论大会

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创建于2002年，在创始人兼学科带头人叶定伟教授的带领下，从最初“3个医生6张病床”开始，已发展成为国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的泌尿男生殖系肿瘤诊治和研究中心之一。砥砺二十载，而今再出发。在团队齐心协力和各级支持下，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科将不断前进、再攀高峰，为泌尿系男生殖系肿瘤防治事业贡献更多“复旦探索”“上海经验”和“中国方案”。

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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