编者按：作为全球规模最大、最具影响力的泌尿外科学术会议之一，AUA 2025将汇聚来自全球的泌尿专业人员，展示该领域的最新科研成果与治疗进展。今年，AUA官网公布了新版AUA/ASTRO/SUO前列腺癌挽救治疗指南[1]，肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理，以飨读者。

对于局限性前列腺癌，大多数患者可通过根治性治疗获得治愈；然而，高危患者仍存在50%以上的复发或转移风险。辅助放疗（RT）曾是局部复发高危患者的常见治疗策略，但RADICALS和RAVES等关键临床试验的数据表明，绝大多数此类患者均可实行密切观察，直至出现可测量的PSA复发[2,3]。值得注意的是，临床实践中，泌尿科医生在辅助治疗和挽救治疗方面长期以来存在差异，从术后治疗率来看，这些治疗普遍未被充分利用[4]。美国泌尿外科协会（AUA）/美国放射肿瘤学会（ASTRO）/美国泌尿肿瘤学会（SUO）近期发布的挽救治疗指南旨在解决这些核心问题，为初次治疗后PSA复发的患者提供风险分层、影像学检查和治疗选择。

挽救治疗指南提供了一份关键的患者和疾病因素清单，可用于对患者进行风险分层，以更好地指导生化复发（BCR）的管理。例如，分级分组、病理分期、初次治疗后生化复发时间较短、PSA倍增时间（PSADT）以及基于组织的基因组分类评分均与转移风险密切相关。一项回顾性分析纳入了5500余例根治性前列腺切除术（RP）后达到BCR患者，分析发现生化复发时间较短（<12个月）、Gleason评分和PSADT均能独立地预测更严重表型，包括转移性进展和前列腺癌死亡率[5]。

AUA/ASTRO/SUO指南生化复发患者肿瘤学预后更差的高危特征

缩写：BCR，生化复发；PET，正电子发射断层扫描；PSADT，PSA倍增时间。

指南的核心内容之一是对前列腺切除术后BCR患者进行挽救性放射治疗（SRT）。在这种情况下，术后治疗最重要的原则之一是尽早启动SRT。多项研究表明，SRT的疗效会随着抢救治疗前PSA的升高而降低，新版指南建议临床医生在PSA≤0.5 ng/mL时提供SRT。重要的是，在PSA≤0.5 ng/mL时接受SRT治疗的患者，不仅继发性（SRT后）BCR风险降低[6]，而且多项研究表明，早期而非晚期SRT可降低转移性无进展生存期的风险。此外，两项大型研究表明，与挽救治疗前PSA水平> 0.5 ng/mL相比，挽救治疗前PSA水平≤0.5 ng/mL与前列腺癌特异性死亡风险较低相关。其他数据表明，即使在更低阈值下，疗效也可能存在差异；例如，Tilki及其同事证明，在PSA≤0.25 ng/mL时接受SRT，患者全因死亡率降低（与接受后期SRT的患者相比）[7]。因此，对于进展风险极高患者，可在PSA< 0.2 ng/mL时启动SRT。

在影像学方面，指南强调，考虑接受SRT的患者可使用前列腺特异性膜抗原（PSMA）和非PSMA示踪剂（例如18F-FDG、11C-胆碱）进行PET成像。PSMA-PET对PSA较低水平的前列腺癌检测敏感且特异性较强，是此类情况下的首选成像方式。如，EMPIRE-1试验将患者随机分配接受18F-FDG PET，以评估分子影像学对于挽救性治疗决策的价值[8]。与单独使用常规影像学相比，分子影像可显著降低疾病进展率。值得注意的是，鉴于PSA≤0.5 ng/mL时大多数患者进行治疗具有重要价值，因此PSMA-PET阴性结果不应成为推迟SRT的指征。

新版指南涉及的另一个关键领域是，全身治疗在接受SRT患者中的作用。虽然对于没有高危特征的患者可以省略雄激素剥夺疗法（ADT），但对于正在接受SRT且具有任何高危特征的患者，也应提供ADT。这些高危特征包括RP后PSA≥0.7 ng/mL、4-5级、PSADT≤6个月、术后持续可检测PSA和/或精囊受累。例如，GETUG-AFU 16比较了短期ADT联合前列腺床SRT±盆腔淋巴结放疗与单纯挽救性放疗的治疗结局，发现干预组10年无进展生存率和无转移生存率均有所提高[9]。RTOG 9601比较了长期比卡鲁胺联合SRT与单纯SRT的差异，发现ADT可改善多种结局，包括总生存率、前列腺癌相关死亡率和转移[10]；事后分析根据挽救性放疗前PSA分层，表明对于PSA≥0.7 ng/mL的患者，联合ADT可提高总生存率，但对于PSA<0.7 ng/mL的患者则无此效果[11]。

对于疑似前列腺癌原发灶放疗后局部复发的患者，前列腺活检对于确诊至关重要。在这种情况下，挽救性治疗方案包括挽救性前列腺切除术（RP）、消融或再放疗，这些方案的疗效相似，但高质量数据较少。临床医生可以共同决策的方式提供这些治疗，并应告知患者不良反应的风险。对于PET影像学检查发现的寡转移性疾病患者，转移灶靶向治疗可能更合适。在这种情况下，可以省略前列腺的挽救性治疗。

虽然多模式治疗具有明显的肿瘤学获益，但也必须考虑其对生活质量的影响。例如，RP后进行SRT可能会影响泌尿、肠道和性功能；联合ADT会增加心脏、代谢和骨骼并发症的风险，并可能导致潮热。这些潜在风险以及患者的合并症应谨慎纳入共同决策，并注意平衡肿瘤学获益、生活质量和患者偏好。

参考文献

[1]. Alan M. Makedon, MD, University of Michigan, Ann Arbor; Todd M. Morgan, MD, University of Michigan, Ann Arbor. New AUA/ASTRO/SUO Prostate Cancer Salvage Therapy Guidelines. 21 Jan 2025

[2]. Parker CC, Clarke NW, Cook AD, et al. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet. 2020;396(10260):1413-1421. doi:10.1016/S0140-6736(20)31553-1

[3]. Kneebone A, Fraser-Browne C, Duchesne GM, et al. Adjuvant radiotherapy vs early salvage radiotherapy following radical prostatectomy (TROG 08.03/ANZUP RAVES): a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2020;21(10):1331-1340. doi:10.1016/S1470-2045(20)30456-3

[4]. Hawken SR, Spratt DE, Qi J, et al. Utilization of salvage radiation therapy for biochemical recurrence after radical prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019;104(5):1030-1034. doi:10.1016/j.ijrobp.2019.01.006

[5]. Pompe RS, Gild P, Karakiewicz PI, et al. Long-term cancer control outcomes in patients with biochemical recurrence and the impact of time from radical prostatectomy to biochemical recurrence. Prostate. 2018;78(9):676-681. doi:10.1002/pros.23511

[6]. Kwon O, Kim KB, Lee YI, et al. Salvage radiotherapy after radical prostatectomy: prediction of biochemical outcomes. PLoS One. 2014;9(7):e103574. doi:10.1371/journal.pone.0103574

[7]. Tilki D, Chen M-H, Wu J, et al. Prostate-specific antigen level at the time of salvage therapy after radical prostatectomy for prostate cancer and the risk of death. J Clin Oncol. 2023;41(13):2428-2435. doi:10.1200/JCO.22.02489

[8]. Jani AB, Schreibmann E, Goyal S, et al. 18F-fluciclovine-PET/CT imaging vs conventional imaging alone to guide postprostatectomy salvage radiotherapy for prostate cancer (EMPIRE-1): a single centre, open-label, phase 2/3 randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10288):1895-1904. doi:10.1016/S0140-6736(21)00581-X

[9]. Carrie C, Hasbini A, de Laroche G, et al. Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostate-specific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised, multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(6):747-756. doi:10.1016/S1470-2045(16)00111-X

[10]. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al. Radiation with or without antiandrogen therapy in recurrent prostate cancer. N Engl J Med. 2017;376(5):417-428. doi:10.1056/NEJMoa1607529

[11]. Dess RT, Sun Y, Jackson WC, et al. Association of presalvage radiotherapy PSA levels after prostatectomy with outcomes of long-term antiandrogen therapy in men with prostate cancer. JAMA Oncol. 2020;6(5):735-743. doi:10.1001/jamaoncol.2020.0109

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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