泌尿时讯 发表时间：2026/5/20 17:05:13
肿瘤瞭望-泌尿时讯：您在本次大会中系统盘点了以恩扎卢胺为代表的新型内分泌治疗在mHSPC领域的循证证据与临床实践经验，能否请您谈谈，在当前mHSPC多方案联合治疗的时代，以恩扎卢胺为基础的治疗方案，在哪些mHSPC患者亚组中能实现更优的长期生存获益？
徐涛 教授：这个问题非常关键，也正是当前mHSPC治疗决策中大家最关注的核心。
目前获取的最成熟、随访时间最长的循证证据来看，以恩扎卢胺为代表的新一代内分泌治疗，已经在不同亚组的mHSPC人群中展现出稳定且具有长期价值的生存获益。我会从以下几个具有明确循证支持、同时也高度契合临床实际的患者亚组来理解这一问题。
第一，在疾病负荷相关亚组中，无论高瘤负荷还是低瘤负荷患者，恩扎卢胺均能带来一致的长期OS获益，尤其是在高瘤负荷人群中体现出更为突出的“绝对获益”。
ARCHES研究5年随访及ENZAMET超过8年随访显示，恩扎卢胺联合ADT在高瘤负荷mHSPC患者中显著延长总体生存期，不仅风险比持续稳定下降，绝对生存时间和5年/8年生存率层面也有清晰改善。这对于预后相对不佳的高瘤负荷患者尤为重要。在低瘤负荷患者中，同样可以观察到方向一致的生存获益，使恩扎卢胺成为一个不依赖瘤负荷限制、适用范围较广的基础治疗选择。
第二，在同时性（denovo）与异时性（复发转移）mHSPC患者中，恩扎卢胺的长期生存获益同样保持一致，尤其适合疾病早期即需要强化治疗的同时性转移人群。
ARCHES与ENZAMET中，同时性转移患者占比较高，而长期随访显示，恩扎卢胺在同时性转移患者中可显著延长中位OS，并将死亡风险长期压低。这对于临床上初诊即转移、疾病生物学行为相对侵袭的患者尤为重要，支持尽早引入以恩扎卢胺为基础的强化治疗策略。
第三，从是否接受过化疗这一角度来看，恩扎卢胺在“化疗前”与“联合或序贯化疗后”的患者中均显示出稳定的生存获益，这为多方案联合时代提供了高度灵活的治疗基础。
无论是在ARCHES还是ENZAMET中，恩扎卢胺带来的OS获益并不受是否计划或既往使用多西他赛的显著影响。这在真实世界中非常重要，使我们能够根据患者年龄、合并症和治疗耐受性，在不同治疗路径中灵活构建以恩扎卢胺为核心的方案，而不必担心“错失”其长期生存价值。
第四，一个也越来越具有指导意义的亚组，是在治疗早期能够实现深度PSA应答的患者。
ENZAMET的8年随访显示，在治疗7个月时达到PSA ≤ 0.2 ng/mL的患者，无论分配至哪一治疗组，长期生存显著更优；而恩扎卢胺显著提高了早期达到该深度PSA应答的比例，改善总体生存，帮助更多患者“进入”长期获益轨道。临床中通过早期PSA动态评估治疗反应，有望进一步优化个体化治疗决策。
综合来看，在当前mHSPC多方案联合治疗的时代，以恩扎卢胺为基础的治疗方案，特别适用于以下人群：疾病负荷较高、同时性转移、生物学侵袭性较强，或期望通过早期深度肿瘤控制来获得长期生存收益的患者。
其最大优势在于：疗效具有长期确定性、适用人群广、与不同治疗组合兼容性好，为精准分层治疗提供了坚实的循证基础。
肿瘤瞭望-泌尿时讯：针对国内mHSPC患者的临床特征，尤其是高瘤负荷/低瘤负荷、高龄/合并多基础疾病的患者，您在临床中如何基于恩扎卢胺的循证证据，制定个体化的治疗策略？在患者长期治疗的安全性管理与用药依从性提升上，您有哪些核心的临床经验？
徐涛 教授：在国内临床实践中，mHSPC患者的整体画像和国际研究中的略有不同。很多患者在初诊时已经存在广泛转移，骨转移比例高，同时患者年龄偏大，合并高血压、糖尿病或心血管疾病的情况也非常常见。所以在治疗策略的选择上，我个人一直非常关注两个方面：一是治疗应尽早强化、但要可持续；二是方案本身要适合中国患者长期使用的实际情况。
从循证角度看，恩扎卢胺在mHSPC人群中的证据非常扎实。无论是在ARCHES研究还是ENZAMET研究中，恩扎卢胺联合ADT均显示出明确的无进展生存期和总生存获益，且在不同瘤负荷亚组中都具有一致性。这为我们在临床中进行分层决策非常重要。
关于高瘤负荷与低瘤负荷患者的治疗考虑
对于高瘤负荷mHSPC患者，疾病进展往往更快，治疗目标非常清晰，就是要尽可能延缓去势抵抗的出现。在这类患者中，如果体能状态有限、或者对早期化疗存在顾虑，我会倾向于选择ADT联合恩扎卢胺这样一个循证明确、强化程度足够、同时又相对容易长期维持的方案。恩扎卢胺在不依赖化疗的情况下，依然能够带来明确的疾病控制，这是它在这类人群中的一个现实优势。
而在低瘤负荷的患者中，我更关注治疗的持续性和生活质量。这类患者生存期往往较长，治疗过程中“能不能一直用下去”非常关键。恩扎卢胺在低瘤负荷人群中同样有明确的生存获益支持，同时给药方式相对简化，也有利于患者长期坚持治疗。
在高龄及合并多基础疾病患者中的应用体会
在中国的mHSPC患者中高龄人群占比非常高，这是我在临床中感受最深的一点。对于这部分患者，治疗决策往往不只是“抗肿瘤效果”一个维度，而是要综合考虑合并用药、代谢风险以及长期耐受性。
恩扎卢胺的特点契合我们的临床需求。它不需要长期合并激素使用，这在合并糖尿病或心血管基础疾病的患者中，能够减少额外的代谢负担。从真实世界使用体验来看，做好治疗早期随访和沟通，大多数患者能稳定用药。
关于长期安全性，特别是惊厥相关问题的临床观察
提到恩扎卢胺的长期安全性，一个绕不开的话题是二代ARPI的惊厥风险。作为第一个开展研究的二代ARPI，恩扎卢胺在AFFIRM研究中首次识别出此风险，此后的所有二代ARPI开展研究都将“癫痫病史”纳入排除条件，药品说明书也列出相关提示。因此，随后的有关惊厥的报告率极低，绝大多数研究的发生率不高于安慰剂组。这表明其实际风险在真实世界的患者群体中非常低。此外，恩扎卢胺的一大独特优势是其在上市后有关键研究证明其安全性，UPWARD研究专门观察了具有惊厥风险因素的患者，研究显示，恩扎卢胺并不会增加这一人群的惊厥发生率。除此之外，中国上市后观察（385例）未观察到惊厥，这与我在临床中的经验也是完全匹配的。
在临床实践中，只要在处方前询问患者是否有癫痫病史、脑外伤、中风、脑转移等情况，按规范随访，绝大多数患者可以安全、持续地使用这类药物。也正因如此，我在高龄患者或需要长期用药的患者中，对此风险的担忧逐渐减少。
关于长期用药管理和依从性的经验
从实际经验来看，依从性往往决定了强化治疗是否真正发挥价值。我在开具恩扎卢胺治疗时，会在一开始就和患者反复强调，这是一种长期控制疾病的治疗策略，而不是短期“试一试”的用药。同时，我也会鼓励患者在出现不适时及时沟通，而不是自行调整或停药。
另外，口服用药方案本身的简化，也在无形中提高了依从性。对于很多老年患者来说，用药流程清晰、负担相对可控，本身就是能够长期坚持的重要基础。
专家总结
总体来说，在中国mHSPC患者中，特别是高瘤负荷、高龄以及合并多种基础疾病的人群里，恩扎卢胺凭借明确的循证获益、良好的长期耐受性以及在中国人群中已被验证的安全性，为个体化治疗提供了一个非常务实的选择。通过合理分层、规范随访和持续沟通，这一方案在真实临床中是能够“用得久、控得住”的。
肿瘤瞭望-泌尿时讯：当前mHSPC的治疗已进入精准分层的时代，结合您的讲题与研究经验，您认为未来以恩扎卢胺为代表的新型内分泌治疗，在联合治疗模式创新、生物标志物指导的精准治疗上，还有哪些值得深入探索的临床方向？
徐涛 教授：确实，mHSPC的治疗正在从“统一强化”逐步走向更精细的分层管理。随着新型内分泌治疗在一线阶段的广泛应用，我们现在思考的问题，已经不再只是“是否强化”，而是如何把强化治疗用得更精准、更前移，也更有策略性。结合我自己的研究经验和近年来的临床观察，以恩扎卢胺为代表的新型AR通路抑制剂，未来至少有几个方向值得持续深入探索。
一、联合治疗模式的进一步优化与“去化疗”策略探索
从目前证据来看，ADT联合恩扎卢胺已是mHSPC中非常成熟的一种强化模式。未来值得探讨的，并不只是“叠加更多药物”，而是如何在不同患者中合理选择联合深度与顺序。
在真实临床中，我们看到相当一部分患者并不适合或不愿意接受化疗，尤其是高龄、合并多系统疾病的人群。在这一背景下，以恩扎卢胺为基础的全口服、无激素或少激素依赖的联合方案，可能在部分人群中提供一种更加平衡的选择。这并不意味着降低治疗强度，而是在保证抗肿瘤效能的同时，优化治疗体验和长期可持续性。
此外，未来还可以探索恩扎卢胺与其他作用机制互补药物的联合方式，在保证安全性的前提下，进一步延缓疾病进展，为mHSPC患者争取更长的激素敏感期。
二、生物标志物驱动的精准用药：从“人群获益”走向“个体匹配”
目前mHSPC的一线治疗，更多还是基于临床特征进行分层，比如瘤负荷、转移部位、体能状态等。下一步非常关键的方向，是让分子层面的信息真正参与治疗决策。
围绕AR通路本身，未来可以进一步探索哪些患者对恩扎卢胺获益更为稳定、持续，哪些患者可能需要更早进行治疗策略调整。这其中既包括传统的基因改变，也可能涉及AR信号活性相关的动态指标。
除此之外，影像学、血液学指标与生物标志物的整合，也值得深入研究。通过多维度信息的结合，帮助我们在mHSPC阶段就对疾病生物学行为有更清晰的预判，从而更合理地选择以恩扎卢胺为核心的治疗路径。
1)HRR突变：PARP抑制剂前移到mHSPC，是“分子分型指导加法”的代表
PARP抑制剂正在向mHSPC前移，且以HRR突变为前提的精准加法。AMPLITUDE这类III期研究是标志性事件：在携带HRR基因改变的转移性激素敏感患者中，PARP抑制剂联合标准内分泌强化（如AAP）显著改善影像学无进展生存，BRCA1/2亚组获益更突出，基因—疗效对应关系清晰。临床意义在于：我们有机会在mHSPC阶段识别出“生物学上更凶”的患者，提前打穿DNA修复缺陷这条轴线。
实践层面未来三点探索：第一，检测路径前移——初诊阶段建立HRR检测（胚系+体系）与治疗决策的衔接；第二，突变类型精细化——BRCA1/2之外的HRR基因获益是否一致、哪些突变属于同类可替代证据、哪些需谨慎，这是影响临床落地的关键；第三，与ARPI的组合方式与顺序——哪些患者适合一开始就“ARPI+靶向”强化，哪些适合先用ARPI获得深度反应后再切换，需分子标志物和动态指标共同回答。
2)PSMA表达：从“影像分层”走向“治疗决策”，核素治疗前移是另一条精准路线
围绕PSMA分子影像与靶向治疗，PSMAddition这类III期研究探索：在PSMA阳性mHSPC中，标准治疗（ADT+ARPI）基础上加入¹⁷⁷Lu-PSMA-617，rPFS获益达统计学显著，多个疾病控制终点表现更好，是“PSMA驱动的前移治疗”的强信号。
未来探索方向：第一，PSMA阳性标准与异质性如何量化，避免“看起来阳性、实际获益不稳”；第二，剂量学与个体化给药——同样PSMA阳性，不同肿瘤负荷、骨髓储备、既往治疗史，耐受性和获益不同，需纳入模型；第三，与ARPI（包括恩扎卢胺）的联合是重点，既往研究提示联用可能进一步延长PFS/PSA相关终点，需更成熟数据定义最佳人群与时机。
3)“双通道精准”：基因组+分子影像整合，决定未来联合创新的含金量
mHSPC精准治疗将走向组合式分层：HRR（及其他基因）提示肿瘤内在脆弱点，PSMA影像提示靶点强度。例如：HRR突变阳性但PSMA低表达，更偏向PARP路线；PSMA高表达但HRR阴性，核素路线更有吸引力；两者兼具者是否存在更强协同，值得探索。
联合模式创新上，期待三类研究：第一，机制互补联合（ARPI底座+靶向DNA修复缺陷/放射配体）；第二，时间窗管理（在mHSPC早期窗口将肿瘤负荷打到最低，通过动态标志物决定维持或调整）；第三，动态监测驱动的策略切换（PSA深度与持续时间、ctDNA等识别早期耐药信号）。这类研究成熟后将改变mHSPC全程管理。
4)“底座”依然关键：长期可持续性+中国人群安全性，为“前移与联合”提供信心
无论联合方案如何演进，ARPI作为底座治疗的可持续性是核心。恩扎卢胺除既往大样本研究的长期经验外，中国人群真实世界证据也很重要——一项中国真实世界观察性队列研究中，恩扎卢胺治疗期间未观察到惊厥事件，为强化治疗前移、周期拉长建立了信心。
未来探索的关键不是越加越多，而是做到三件事：该加的加在“对的人、对的时间点”；该监测的监测在“能改变决策的节点”；该坚持的坚持在“患者能长期用、用得住”的底座上。
总体来看，未来以恩扎卢胺为代表的新型内分泌治疗，在mHSPC领域的探索空间仍然非常广阔。从联合模式的优化，到生物标志物指导下的精准用药，再到治疗前移和长期管理理念的深化，其核心目标始终是一致的——让合适的患者，在合适的时间，接受合适强度、且能够长期坚持的治疗方案。
徐涛 教授
北京大学人民医院
泌尿外科主任
主任医师、教授、博士生导师
北京医学会泌尿外科分会副主任委员
北京医师协会泌尿外科医师分会副会长
北京抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会副主任委员
中华医学会泌尿外科分会常委
中国医师协会泌尿外科医师分会常委
《中华泌尿外科杂志》, 《中华外科杂志》,《Chinese Medical Journal》, 《协和医学杂志》，《临床泌尿外科杂志》，《现代泌尿外科杂志》等编委 ，
以通讯作者在Science, European Urology, Cancer Research, Advanced Science, Journal of Immunology等发表论文200余篇
主持科技部重点研发专项、国家自然科学基金等二十余项国家及省部级基金
