编者按：多项高质量研究表明，相对于系统活检，MRI靶向活检能够改善临床显著性前列腺癌的检测。然而，对于MRI靶向活检和系统活检的价值，目前仍然存在争议。2024年的一项研究针对MRI靶向活检对前列腺癌死亡率的影响进行了分析，本刊特别总结，以飨读者。

对于前列腺癌患者而言，活检前的磁共振成像（MRI）以及随后的MRI靶向活检已经应用于临床实践，这彻底改变了目前的诊断格局。支持者认为，这种技术能够更准确地对患者进行基线风险分层，从而更好地提供咨询并选择治疗策略。理论上，这种优化后的风险分层可能有助于减少过度检测和过度治疗的问题，通过更好的筛选患者，改善前列腺癌治疗对死亡率的影响。

迄今为止已有多项研究已经证实，将MRI靶向采样应用于前列腺活检，可增加对临床显著性前列腺癌（通常由格里森评分定义）的检测，减少对惰性或低级别肿瘤的检测，并减少对低危男性（根据风险分层确定）的不必要活检[1-3]。当MRI应用于基于前列腺特异性抗原（PSA）的筛查模式时，如果能够避免系统活检，并且在MRI检查发现PSA升高且怀疑程度较低的男性中避免靶向活检，则会降低惰性肿瘤的检测比例[4]。总的来说，这些数据已明确指出目前需要改进诊断模式。

然而也有人持相反的观点。有研究者认为，MRI靶向活检非但不能减少过度治疗，反而可能助长那些仅需接受系统活检就足够监测男性的过度治疗[5]。从逻辑上讲，由于监测结果相当不错，转移性进展的可能性较低，多达一半的男性一生中能够避免接受治疗。因而，使用MRI靶向活检是否会为真正不需要治疗的男性带来过度治疗，值得进一步研究。此外，大型队列研究的数据表明，在第一轮活检中未被诊断出患有前列腺癌的男性，很少死于前列腺癌[6]。这类男性中漏诊隐匿性高级别肿瘤的患病率相当低，这进一步引发了在人群层面筛查此类癌症所带来获益的质疑。

近期，Baboudjian等人[7]通过回顾性研究评估了根治性前列腺切除术中经MRI靶向活检证实为格里森评分≥2级肿瘤的降级率，来尝试回答这个问题。研究者发现，在一个由1020名男性组成的多中心队列中，降级为低危前列腺癌的比例非常低（2.7%），值得注意的是，这比大多数既往相关研究观察到的比例要低得多。作者得出结论，他们的研究没有显示MRI靶向活检导致过度治疗的证据。然而，问题或许在于研究的人群是否合适。在确定过度治疗比例时，所讨论的群体是MRI靶向活检中格里森评分≥2级和系统活检中格里森评分≤1级的群体，因为该群体的治疗完全由靶向检测样本决定。这项研究中三分之二的男性的系统检测样本显示格里森评分≥2级。

这项研究中观察到存在降级和没有降级的男性的复发率基本相同，这表明，降级可能不是过度治疗的量标准。得出这一结论的根本在于，作者仍然依赖于这样的概念：仅凭格里森分级就可以证明治疗的合理性，而格里森评分2级为真正临床意义的分水岭。鉴于格里森分级具有主观性（尤其对于格里森模式低至4的男性），并且对格里森评分为2级的低危男性进行监测的安全性已得到证实，同时ProtecT试验[8]的最新更新显示15年内前列腺癌死亡率较低。因而研究者认为仅基于这项研究，不能安全地得出MRI靶向活检不会增加过度治疗的结论。

令人欣慰的是，Baboudjian等人也发现MRI靶向活检与根治性前列腺切除术的格里森评分之间存在很强的相关性，因为这表明MRI靶向活检技术正在改进，并可提供有关风险的准确数据。最终，需要更好地定义临床价值（可能依赖于放射基因组学特征），并根据MRI靶向采样对接受或未接受治疗的男性进行长期随访，以确定MRI靶向活检对前列腺癌死亡率的真正影响。

参考文献

[1]. V. Kasivisvanathan, A.S. Rannikko, M. Borghi, et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. N Engl J Med, 378 (2018), pp. 1767-1777, 10.1056/NEJMoa1801993

[2]. X. Meng, A.B. Rosenkrantz, N. Mendhiratta, et al. Relationship between prebiopsy multiparametric magnetic resonance imaging (MRI), biopsy indication, and MRI-ultrasound fusion-targeted prostate biopsy outcomes. Eur Urol, 69 (2016), pp. 512-517, 10.1016/j.eururo.2015.06.005

[3]. O. Rouvière, P. Puech, R. Renard-Penna, et al. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study. Lancet Oncol, 20 (2019), pp. 100-109, 10.1016/S1470-2045(18)30569-2

[4]. J. Hugosson, M. Månsson, J. Wallström, et al. Prostate cancer screening with PSA and MRI followed by targeted biopsy only. N Engl J Med, 387 (2022), pp. 2126-2137, 10.1056/NEJMoa2209454

[5]. A.J. Vickers. Effects of magnetic resonance imaging targeting on overdiagnosis and overtreatment of prostate cancer. Eur Urol, 80 (2021), pp. 567-572, 10.1016/j.eururo.2021.06.026

[6]. S.M. Kawa, H.V. Stroomberg, S.B. Larsen, et al. A nationwide analysis of risk of prostate cancer diagnosis and mortality following an initial negative transrectal ultrasound biopsy with long-term followup. J Urol, 208 (2022), pp. 100-108, 10.1097/JU.0000000000002491

[7]. M. Baboudjian, R. Diamand, A. Uleri, et al. Does overgrading on targeted biopsy of magnetic resonance imaging-visible lesions in prostate cancer lead to overtreatment? Eur Urol, 86 (2024), pp. 232-237

[8]. F.C. Hamdy, J.L. Donovan, J.A. Lane, et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med, 388 (2023), pp. 1547-1558, 10.1056/NEJMoa2214122

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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