编者按：前列腺特异性膜抗原（PSMA）分子影像技术近年来在前列腺癌诊疗中展现出重要价值：能够提升临床分期准确程度，辅助多模态治疗决策；还能通过新型核素靶向治疗，推动前列腺癌精准治疗发展。在近期举行的EAU年会上，《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特邀南京大学医学院附属鼓楼医院邱雪峰教授分享团队PSMA PET/CT预测BCR研究、肿瘤异质性的影响，以及南京鼓楼医院经验等精彩内容。

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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》
鼓楼医院团队有多项研究入选这次EAU大会，其中一项研究分析了68Ga-PSMA-11 PET/CT异质性预测患者的生化复发情况（摘要号P588）。首先，能否介绍一下该研究的主要结果？

邱雪峰教授：近年来，PSMA-PET/CT在前列腺癌的诊断与治疗领域备受瞩目，相关研究不断涌现。从欧洲泌尿外科协会（EAU）指南来看，其对于PSMA-PET/CT在前列腺癌诊断中的应用推荐也进行了年度更新。

我们这项研究的出发点在于肿瘤，尤其是前列腺癌具有高度异质性。然而传统的检测手段，诸如前列腺特异性抗原（PSA）检测、计算机断层扫描（CT）以及核磁共振成像（MRI）等，均难以准确反映这种异质性。既往研究结果表明，分子影像工具PSMA-PET/CT所展示出的肿瘤异质性，与转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的生存预后以及对药物的反应密切相关。基于此，我们不禁思考：PSMA-PET/CT所呈现的肿瘤异质性，是否与局限性前列腺癌的预后存在关联？

因此我们开展了这项回顾性研究。研究结果显示，若原发肿瘤在PSMA-PET/CT上表现出较强的异质性，那么其在肿瘤学方面的预后，包括切缘阳性率、淋巴结转移风险以及生化复发速度等，均与之紧密相关。由此可见，PSMA-PET/CT的应用前景十分广阔，在未来针对生化复发的预测以及不良病理学结果的预测等方面，有望发挥重要作用。

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这项研究主要涉及当下两个热点——PSMA靶点和PET/CT检查。您如何看待基于PSMA靶点的新型诊断和治疗进展，以及PSMA异质性可能产生的影响？

邱雪峰教授：近年来，PSMA-PET/CT的热度持续攀升，其应用场景也在不断拓展。目前推荐PSMA-PET/CT应用于生化复发的患者，包括既往接受过根治手术以及放疗人群。之所以推荐这类患者进行PSMA-PET/CT检查，是因为“生化复发”这一概念较难理解。通常，老百姓对肿瘤复发有着直观的认识；然而，生化复发却有所不同。生化复发指在无临床症状且无影像学可见异常的情况下，仅出现相关肿瘤学指标升高的现象（如EAU指南定义为根治术后4-8周PSA在可测范围内，或者PSA降低至不可检测水平后再次升高到0.4 ng/ml；对于放疗患者BCR则是PSA升高超过最低值＞2 ng/ml）。

这种看不见、摸不着的复发，让患者感到困惑不已，常常“质疑”复发的肿瘤究竟隐匿于何处。其实，问题的关键就在于以往所使用的影像学检查工具灵敏度不足。并且，既往对于生化复发的治疗手段相对单一，放疗往往是主要的干预方式。但传统的放疗多采用地毯式轰炸，缺乏精准性，不仅效果欠佳，还可能引发诸多副作用。而随着PSMA-PET/CT的出现，诊断的敏感度大幅提升，能够精准检测到过去难以发现的肿瘤病灶。这一突破彻底打破了生化复发的治疗格局。既然能够清晰“看到”复发肿瘤，医生便可以实施一系列具有针对性的治疗措施，如姑息性治疗、挽救性治疗等，从而形成了多元化的治疗模式，有望为患者带来更多的生存获益。

此外，我们还发现PSMA-PET/CT对于肿瘤异质性治疗具有重要意义。正如前述，肿瘤异质性通常与患者的不良病理预后以及生存结局密切相关。因此，在未来制定个体化治疗方案时，可充分利用这种影像学技术分析患者的肿瘤异质性信息。PSMA-PET/CT作为一种无创且有效的工具，能够为患者量身定制更为精准、有效的治疗策略。

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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》
PSMA-PET/CT大大提高了微转移病灶的检出率。能否分享一下贵中心的临床实践或研究经验，比如PSMA PET/CT有哪些应用场景（分期、随访、预测等）？

邱雪峰教授：感谢肿瘤瞭望邀请，我在此分享下PSMA-PET/CT在鼓楼医院的多元化应用场景。首先，PSMA-PET/CT可针对生化复发患者进行精准评估。如前所述，PSMA-PET/CT所检出的生化复发病例中，相当一部分患者可能存在临床复发或寡转移；对于此类人群，我们能够进行更为有效的多模态治疗手段。因此，PSMA-PET/CT的应用增加了患者接受多模态治疗的机会。

其次，借助PSMA-PET/CT，能够实现更为精确的临床分期。当前指南建议采用ECT骨扫描、核磁共振及CT等影像学检查进行全身评估，但这些评估方法并不全面，尤其是对于存在寡转移病灶的患者评估。而如果可以借助PSMA-PET/CT这一更为精准的评估工具，我们便能对患者的病情做出更为准确的判断，从而实施诸如“三位一体”的多模态综合治疗方案（即原发灶治疗、转移灶治疗以及全身系统性治疗等多个维度）。

其三，PSMA-PET/CT能够助力复杂病例及mCRPC阶段的诊疗。当疾病进展至mCRPC阶段时，肿瘤的异质性愈发显著（无论是分子层面还是病灶层面），对精准评估构成了重要挑战。目前虽有基于ctDNA的分子检测等手段，但存在成本高昂、耗时较长且为有创检查等局限（需获取患者组织样本方可进行）。而PSMA-PET/CT能够提供诸多类似于分子检测的信息，为精准靶向治疗提供帮助。特别是考虑到此阶段部分患者可能出现PSA不灵敏的情况，单独依据PSA指标进行评估可能容易产生偏差，而PSMA-PET/CT在此时则展现出独特的评估价值，为治疗方案的制定和疗效监测提供有力支撑。

以上为PSMA-PET/CT应用于诊断评估领域的内容。今年的EAU以及早期的ASCO GU会议均特别设置了多个专题讨论了核素治疗，尤其是PSMA相关新型核素治疗，如镥177、锕225等。这些前沿动态预示着，未来核素治疗有望突破现有晚期前列腺癌治疗格局，打破化疗及新型内分泌治疗的单一垄断局面，或可成为晚期前列癌治疗领域的新曙光。

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回到这项研究来看，如果68Ga-PSMA-11 PET/CT能够预测生化复发高危患者，这类患者能否提前应用NHT或放疗来降低复发风险？请分享一下您在高危局限期前列腺癌领域的治疗经验。

邱雪峰教授：高复发风险患者术后治疗方案的抉择，也是目前的热门话题。是早期积极辅助治疗，还是待生化复发后再行挽救性治疗？我们的研究借助无创分子影像工具——PSMA-PET/CT，为此提供了一定线索。

通过综合术前PSMA-PET/CT影像、术后PSA动态变化、病理特征及肿瘤异质性表现，我们能够对患者进行分类。对于那些具有高风险复发因素、体质较好、恢复迅速、副作用耐受性较强的患者，辅助放疗联合内分泌治疗是一种合理选择。相反，对于经PSMA-PET/CT及其他方案联合评估后生化复发概率较低的患者群体，我们则倾向于采取等待观察策略，直至生化复发迹象出现后再行评估和必要的挽救性治疗干预。

当前，众多前沿工具与方法的应用，正推动前列腺癌治疗向更加个体化的方向发展。前列腺癌的高度异质性决定了每个患者都是独特的，其肿瘤特性、身体状况及治疗期望各不相同。因此我常对患者说，“没有最好的治疗，只有最适合的治疗”。

邱雪峰 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科副主任医师

南京大学医学院副教授，医学博士

硕士研究生导师（南京大学、南京医科大学、南京中医药大学）

美国UCSF及南京大学生命科学院博士后

江苏省“333”高层次人才培养工程培养对象

南京市青年人才工程培养对象

江苏省医师协会医学机器人专业委员会工作秘书

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

声 明

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