泌尿时讯 发表时间：2026/8/6 15:48:59
编者按：对于接受根治性手术的肾癌患者而言，如何降低术后复发风险、延长无病生存乃至改善总生存，一直是临床关注的重点。近年来，肾癌术后辅助治疗经历了从靶向药物探索到免疫治疗突破，再到免疫联合新型靶向药物的发展过程，治疗格局正在持续演进。然而，辅助治疗所面对的是影像学无明确病灶的人群，如何准确识别微小残留病灶、筛选真正能够获益的患者，并在疗效与毒性之间取得平衡，仍是临床实践中的核心问题。《肿瘤瞭望·泌尿时讯》特邀中国人民解放军总医院顾良友教授接受专访，围绕肾癌术后辅助治疗的重要研究进展、精准获益人群筛选及未来发展方向，分享临床思考。
从长期探索到生存获益，肾癌辅助治疗迎来重要突破
《肿瘤瞭望·泌尿时讯》：近年来，肾癌术后辅助治疗领域不断取得进展，从传统靶向治疗到免疫治疗，治疗模式正在发生变化。请您介绍一下目前该领域有哪些重要研究进展？
顾良友 教授：在肾癌患者中，有一部分患者在接受根治性手术后仍面临较高的复发和转移风险。以透明细胞肾细胞癌为例，临床通常根据肿瘤分期、核分级、淋巴结状态、肉瘤样分化以及是否属于完全切除转移灶后的M1无瘤状态，即M1 NED（M1 No Evidence of Disease），综合判断复发风险。
例如，pT2伴4级核分级或肉瘤样分化、pT3至pT4、区域淋巴结阳性以及M1 NED患者，均属于术后需要重点关注的人群。对于这些病人，如果术后不进行相应治疗，五年的复发风险约30%~60%。过去，对于这些患者，临床缺乏明确有效的干预手段，术后主要采取定期监测和随访，因此如何通过辅助治疗降低复发风险，长期以来一直是肾癌领域的重要研究课题。
近年来，辅助治疗又进一步由免疫单药向联合治疗探索。2026年公布的LITESPARK-022Ⅲ期研究比较了帕博利珠单抗联合HIF-2α抑制剂贝组替凡与帕博利珠单抗单药。结果显示，联合治疗显著改善无病生存，两组24个月无病生存率分别为80.7%和73.7%，疾病复发或死亡风险降低28%。
不过，目前该研究的总生存数据尚不成熟，同时联合组3级及以上不良事件发生率高于帕博利珠单抗单药组。因此，这项研究为强化辅助治疗提供了新的循证依据，但如何评估长期生存获益，如何在复发风险、治疗强度和毒性之间实现平衡，仍需要进一步随访和临床验证。
总体而言，肾癌术后辅助治疗已经从过去“无药可用”的监测阶段，进入以免疫治疗为基础、联合治疗不断拓展的新阶段。但越是在治疗选择增加的背景下，越需要回答一个关键问题：哪些患者真正需要辅助治疗，哪些患者可以通过单药获益，哪些患者可能需要更强的联合方案，又有哪些患者可以安全地接受主动监测。这正是精准辅助治疗需要解决的核心问题。
超越传统分期，以生物标志物识别微小残留病灶
《肿瘤瞭望·泌尿时讯》：您认为在临床实践中，应如何筛选肾癌术后辅助免疫治疗的精准获益人群，实现更加个体化的治疗决策？
顾良友 教授：这是目前临床实践中最重要、也是最困难的问题之一。现有研究已经证实部分高复发风险患者能够从辅助治疗中获益，但并不是所有符合临床入组标准的患者都会复发，也不是每一位患者都需要接受相同强度的治疗。
目前，临床主要根据T分期、N分期、核分级、肉瘤样分化、肿瘤坏死以及既往转移情况进行风险评估。这种分层方式具有较强的可操作性，也是我们制定辅助治疗方案的重要基础。但从本质上看，临床病理分层是在间接推测患者体内是否仍然存在影像学无法发现的微小残留病灶。
真正需要辅助治疗的患者，应当是术后仍存在微转移或分子残留病灶的人群。如果患者实际上已经通过手术获得治愈，那么辅助治疗可能只会增加毒性、经济负担和免疫相关不良反应，而不会带来额外获益。因此，仅依靠临床分期仍不足以实现真正意义上的精准治疗，我们还需要更加灵敏、更加直接的生物学工具。
目前较受关注的方向之一是肾损伤分子-1，即KIM-1。KIM-1是一种跨膜蛋白，其胞外结构域可以进入血液循环，因此能够通过血浆检测。既往研究显示，循环KIM-1水平可能与肾癌负荷、术后复发风险和临床结局相关。在IMmotion010研究的探索性分析中，较高的循环KIM-1水平与更差的无病生存相关；在KIM-1高表达患者中，阿替利珠单抗相较安慰剂显示出一定的无病生存获益趋势，而在KIM-1低表达患者中未观察到类似信号。这提示KIM-1可能同时具有预后分层和疗效预测潜力，但目前仍属于探索性研究结果，尚不能单独用于决定患者是否接受辅助免疫治疗。
另一个重要方向是循环肿瘤DNA，即ctDNA。2026年ASCO大会公布了KEYNOTE-564研究的ctDNA分析结果。根据不同检测方法，术后基线ctDNA阳性率约为5.4%~8.2%。虽然阳性率较低，但ctDNA阳性患者的无病生存明显较差，提示其具有较强的复发风险分层价值。研究还发现，接受帕博利珠单抗治疗的患者出现ctDNA清除的比例高于安慰剂组，且ctDNA动态变化与无病生存相关。不过，现有检测方法的主要问题是敏感性较低、特异性较高。换句话说，ctDNA阳性往往提示患者复发风险较高，但ctDNA阴性并不能可靠排除微小残留病灶。因此，现阶段不能因为ctDNA阴性就简单地认为患者不需要辅助治疗。
这也反映了肾癌自身的生物学特点。与部分其他实体肿瘤相比，肾癌释放进入外周血的肿瘤DNA相对较少，特别是在肿瘤负荷较低的术后阶段，ctDNA检测容易出现阴性结果。因此，未来可能需要通过提高检测深度、扩大突变位点覆盖范围，或者联合肿瘤组织信息，进一步提升检测敏感性。
我认为，未来精准分层不太可能依赖单一指标，而更可能建立一个多维度模型，将临床病理特征、KIM-1、ctDNA、肿瘤基因组特征、免疫微环境以及影像学信息整合起来。只有通过多模态信息的综合判断，才有可能更加准确地识别真正存在微小残留病灶的患者，并进一步确定其适合主动监测、免疫单药还是强化联合治疗。
聚焦三大方向，推动辅助治疗由“普遍干预”走向“精准匹配”
《肿瘤瞭望·泌尿时讯》：展望未来，您认为肾癌术后辅助治疗领域有哪些值得关注的研究方向和潜在突破点？
顾良友 教授：我认为，未来主要有三个方向值得重点关注。
第一，进一步深化精准人群选择，并探索生物标志物指导下的治疗策略。随着帕博利珠单抗单药以及帕博利珠单抗联合贝组替凡等方案积累循证证据，临床将不再只是面对“治疗还是不治疗”的二元选择，而是需要进一步判断患者适合何种治疗强度。未来研究应尝试根据ctDNA、KIM-1以及其他分子标志物设计风险适应性临床试验。例如，对于分子残留病灶明确、复发风险极高的患者，是否应采用强化联合治疗；对于临床风险较高但分子标志物持续阴性的患者，是否可以减少治疗强度或加强监测；对于治疗后标志物未能清除的患者，是否需要调整方案或延长疗程。这些都是精准辅助治疗需要回答的问题。
第二，拓展非透明细胞肾细胞癌的辅助治疗证据。目前获得明确阳性结果的辅助治疗研究主要集中于透明细胞肾细胞癌，而乳头状、嫌色性、集合管癌等非透明细胞亚型具有不同的分子特征、自然病程和治疗敏感性，不能简单套用透明细胞癌的研究结论。部分非透明细胞亚型临床侵袭性较强，术后同样面临较高复发风险，但目前缺乏专门的前瞻性辅助治疗证据。未来需要开展基于组织学和分子分型的多中心协作研究，并通过篮式试验、平台试验等设计提高研究效率，为这些相对少见的肾癌亚型建立更加可靠的循证依据。
总体来看，肾癌术后辅助治疗已经迈过了“是否能够带来获益”的初级阶段，正在进入“谁需要治疗、选择何种方案、治疗多长时间以及如何动态调整”的精准化阶段。未来真正的突破，不仅来自新药和新组合，也来自更精准的患者选择、更灵敏的残留病灶检测以及更科学的治疗强度管理。最终目标，是让高复发风险患者获得及时、有效的干预，同时避免已经通过手术治愈的患者接受不必要的治疗，在最大化肿瘤控制获益的同时，尽可能减少毒性和生活质量损害。
顾良友 教授
中国人民解放军总医院泌尿外科医学部副主任医师、副教授、硕士生导师
中华医学会泌尿外科分会临床研究学组副组长
国家癌症中心肾癌质控专家委员会委员
中国医师协会泌尿外科医师分会UTUC学组委员
中国抗癌协会整合肿瘤学分会青委会（青年创新联盟）委员
北京医学会泌尿外科分会基础与转化医学学组委员
北京癌症防治学会尿路上皮癌专委会委员
入选北京市科技新星计划、军队“三才一队”青年拔尖人才、医院“3+1”学科拔尖人才，主持国家科技重大专项课题、国自然(×3)、北京市课题等10项
以第一/通讯作者于STTT、Dev Cell、Nat Commun、J ImmunoTher Cancer、Adv Sci、Innovation、MedComm等发表论文47篇，H指数29
多次于ESMO、ASCO、EAU、SIU、UAA等国际会议进行学术报告
《BMC Urology》、《Frontiers in Oncology》编委 ，《Cancer Letters》、《Research》等审稿人
获中华医学科技奖一等奖1项，院医疗成果一等奖、科技进步二等奖各1项，国防科技个人三等功1次
