编者按：长期以来，转移性前列腺癌的临床治疗普遍认为——一旦肿瘤发生转移，原发肿瘤便“无足轻重”，治疗策略聚焦于全身性疾病控制与局部症状缓解，前列腺即便体积庞大、生物活性明显，也仅被当作疾病进展中的“旁观者”，对病情发展并无重要影响。在手术治疗层面，受固有偏见与长期缺乏前瞻性随机数据的双重制约，这一观点鲜少遭遇挑战；与之形成鲜明对比的是，前列腺癌放疗的临床价值，已历经十余年随机试验的系统验证。因此，这方面需要进一步探索，以明确其临床价值，助力更多患者临床获益。

减瘤性手术的科学基石

减瘤性手术具有坚实的科学依据，主要体现在三个维度：

其一，实验与临床数据表明，原发肿瘤会持续不断地播散转移灶，并释放循环肿瘤细胞，这些细胞在前列腺微环境的调节下增强了转移能力。

其二，局部肿瘤负荷直接引发实质性健康危害。对于有望长期存活的转移性疾病患者而言，梗阻性尿路疾病、局部盆腔扩散、血尿以及复发性尿潴留等并发症，绝非可有可无的小问题。而姑息性经尿道切除术、经皮肾造瘘术或耻骨上膀胱穿刺导尿术的实施，更是凸显了全身治疗在应对局部疾病时的力不从心。

其三，局部治疗具备潜在的抗肿瘤免疫调节效能，有望与全身治疗形成协同效应，提升整体治疗效果。

手术与放疗：实践探索与指南现状

在专业经验丰富的医疗中心，针对转移性前列腺癌患者开展根治性手术，具备充分的可行性与安全性，TRoMbone可行性随机对照试验也进行了成功验证。在外照射放疗领域，STAMPEDE和HORRAD两项3期随机对照试验，对放疗在转移性前列腺癌治疗中的应用价值进行了深入探究。结果显示，两项试验虽改善了无进展生存期（PFS），但总生存期（OS）并无显著提升，仅STAMPEDE试验中低瘤负荷亚组显示OS获益。基于此，欧洲泌尿外科协会（EAU）指南明确推荐，对于首次就诊符合CHAARTED标准且肿瘤负荷较低的M1期患者，采用前列腺放疗联合雄激素剥夺疗法（ADT）。然而，PEACE-1试验在加入雄激素受体通路抑制剂（ARPI）后，并未重现这一生存优势。这也意味着，STAMPEDE试验的获益在ARPI时代是否依然成立，仍是待解谜题，且与外科领域的相关试验紧密相关。

两项试验公布：争议升级，定论难寻

2026年6月发表的2项随机试验结果加剧了争论。Chapin及其团队报告了由MD安德森癌症中心牵头的一项II期试验的最终结果：119名初诊时已发生转移的男性患者，根据其对最佳全身治疗的反应进行筛选，随机分为两组：一组继续接受最佳全身治疗，另一组接受最佳全身治疗联合根治性局部治疗（四分之三的患者接受了根治性前列腺切除术）。该试验在无进展生存期（PFS；HR= 0.89，P=0.6）和总生存期（OS；HR=1.07，P=0.8）方面均未显示出显著差异。然而，该结论存在一些局限性。首先，该试验的统计效力主要针对可行性，而非生存期。其次，PFS终点依赖于骨扫描，而骨扫描与目前常用的前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）相比，并非理想的比较方法。大多数患者仅接受了雄激素剥夺疗法（ADT），而非包含ARPI的最佳全身治疗，这反映了2013年至2018年的入组时期治疗策略。对初始ADT的反应并不能定义低肿瘤负荷，且在仅接受最佳全身治疗的患者组中，有3例患者在随访期间需要姑息性局部干预——这一局部并发症的信号并未被汇总生存曲线所反映。尽管如此，将侵袭性变异型前列腺癌分子特征（通过免疫组化检测的p53、RB1和PTEN异常）鉴定为较差的PFS的生物标志物（HR=1.74，P= 0.04）仍然是未来试验的有用工具。

在RAMPP试验中，Graefen及其团队报告了更为乐观的结果。在132名低瘤负荷转移性前列腺癌患者中，与单纯最佳全身治疗相比，手术联合最佳全身治疗可降低5年癌症特异性死亡率：13% vs 23%，HR=0.39，P=0.045。但必须谨慎解读。RAMPP试验在完成计划入组人数的26%时提前终止；与Chapin试验类似，其全身治疗方案大多早于包含ARPI的标准；且大多数患者接受的是骨扫描而非PSMA-PET检查。临床进展并未得到改善，且手术组患者接受挽救性治疗的时间早于单纯最佳全身治疗组——这提示癌症特异性死亡率的降低可能是由于其他干预措施而非手术本身所致。总共有42%的手术患者出现不良事件，其中14%的患者出现 Clavien-Dindo 3级或以上并发症。两项试验均未报告患者报告结局。

未来方向：循证探索，步履不停

由此可见，明确手术能否为当前低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌注入新价值，已成为临床亟待解决的重要问题。目前，国际上正积极开展多项3期随机对照试验，力求破解这一难题。受TRoMbone试验启发，由英国国家健康与护理研究所资助的PRESIDENT试验（借助PSMA - PET/CT核成像技术，评估低肿瘤负荷转移性前列腺癌患者前列腺切除术的疗效），将与SWOG - 1802、SIMCAP、IP2 - ATLANTA以及其他研究协同发力，提供英国主导的高质量研究数据。

PRESIDENT研究计划在至少25个研究中心招募749名新诊断的低肿瘤负荷转移性前列腺癌患者。研究将患者随机分配至接受当前最佳肿瘤治疗（含手术）组与不接受手术治疗组，采用PSMA - PET显像进行精准分期，共同主要终点设定为肿瘤缓解情况和生活质量，同时该试验还涵盖全面的生物样本库与相关转化研究项目，为深入探索疾病机制与治疗策略提供有力支撑。

结语

在乳腺癌与结肠癌治疗领域，手术联合全身治疗已显著改善患者预后；放化疗则彻底重塑了宫颈癌和直肠癌的治疗格局。近期报道的两项试验，未能为减瘤性手术治疗转移性前列腺癌提供确凿证据。目前，认为仅强化全身治疗就一定有效的假设仍需质疑，我们期待SWOG - 1802、PRESIDENT以及其他正在进行的III期手术试验的结果。与此同时，临床医生在随机试验之外，为低瘤负荷转移性前列腺癌患者实施手术治疗时，需要秉持审慎态度。

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（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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